Trattamento multi-modale integrato contro il dolore

Tendini: così li curiamo alla Vialarda di Biella

I tendini sono robuste strutture fibrose che connettono i muscoli alle ossa e sono in grado di trasformare la forza generata dalla contrazione muscolare in movimento. I tendini sono sottoposti a sollecitazioni estreme (si calcola che durante la corsa, il tendine d’Achille sia sottoposto ad una tensione di circa 1 tonnellata) e spesso possono andare incontro a fenomeni degenerativi.

Le patologie tendinee rappresentano quindi l’affezione più comune dell’apparato muscolo- scheletrico. I tendini che si logorano più frequentemente sono quelli della spalla (cuffia dei rotatori), del gomito (epicondiloidei), del ginocchio (tendine rotuleo) e della caviglia (tendine d’Achille). Sono patologie essenzialmente benigne, ma altamente invalidanti, che rappresentano una complessa sfida terapeutica.

Il termine comunemente usato di “tendinite” indica un processo infiammatorio che coinvolge uno o più̀ dei 267 tendini di cui il corpo umano è dotato ed è comunemente causata dalla ripetizione cronica di micro-sollecitazioni che a lungo andare alterano la normale struttura delle fibrille. Si parla in questo caso di patologia tendinea da sovraccarico. Quando un tendine è sollecitato oltre il limite di sopportazione fisiologica, le fibrille che lo compongono subiscono delle lesioni più̀ o meno ampie. Tali lacerazioni vengono riparate spontaneamente ma le nuove cellule formeranno un tessuto essenzialmente disorganizzato e meno resistente dell’originale che lo renderà maggiormente soggetto a ulteriori lesioni creando così un circolo vizioso difficilmente risolvibile.

Le patologie tendinee da sovraccarico sono essenzialmente causate da movimenti ripetuti sia nell’esecuzione di attività lavorativa “usurante” sia nell’affaticamento da sovrallenamento nelle attività sportive o più generalmente a causa di un’attività̀ fisica cui non si è abituati. Per un atleta potrebbe trattarsi di un cambio radicale del programma di allenamento mentre per un individuo sedentario, di una nuova attività̀ lavorativa o di uno sforzo fisico troppo impegnativo. Talvolta le tendinopatie sono causate da patologie sistemiche come il diabete, l’ipo-tiroidismo, l’artrite reumatoide, la gotta, l’ipercolesterolemia o l’insufficienza renale.

Il sintomo principale di una patologia tendinea è il dolore localizzato indicativamente nella sede anatomica in cui si trova il tendine coinvolto dalla lesione e può accentuarsi durante la palpazione dell’area interessata o durante movimenti attivi e passivi che coinvolgono il tendine stesso. Durante l’attività̀ sportiva, talvolta il dolore può̀ essere percepito chiaramente all’inizio del riscaldamento per poi scomparire durante l’esecuzione dell’attività e ricomparire al termine della seduta.

Nei casi cronici più avanzati il dolore può essere intenso anche a riposo.

Poiché l’approccio alle patologie tendinee cambia completamente secondo l’attività e le necessità del paziente, oltre alla sede e all’entità della degenerazione tendinea, il Raggruppamento di Ortopedia e Medicina Riabilitativa della Clinica “La Vialarda” (diretto dal Dott. Pier Giorgio Castelli) ha sviluppato un percorso di trattamento multi-modale integrato con una équipe medica dedicata coordinata dal Dott. Gianclaudio Grandi, in collaborazione con la Dott.ssa Elisa Brigatti (Fisiatra), il Dott. Tommaso Buscaglia (Medico dello Sport) e con il Servizio di Radiodiagnostica.

Una diagnosi mirata e precoce è fondamentale per la scelta del trattamento corretto della patologia tendinea. Un’accurata valutazione specialistica del paziente è affiancata all’esecuzione di una Risonanza Magnetica per una valutazione dettagliata sia dell’estensione sia dell’entità̀della lesione. Nel caso di patologie “funzionali” (quando la problematica si evidenzia “in movimento”) è opportuno affiancare una valutazione ecografica per studiare il tendine durante la sua funzione. L’evoluzione dei trattamenti è monitorata con valutazione elasto-sonografica, metodica che consente di quantificare la guarigione tendinea (affidata al Dott. Daniele Messori, esperto in radiodiagnostica dell’apparato muscolo-scheletrico).

IL CONCENTRATO PIASTRINICO

Tra le metodiche più avanzate nel trattamento delle patologie tendinee che sono effettuate dagli specialisti della Clinica “La Vialarda” vi è l’utilizzo del concentrato piastrinico (Platelet Rich Plasma o PRP). Il concentrato piastrinico si ottiene dalla centrifugazione del sangue del paziente e dalla successiva separazione delle piastrine dagli altri emo-componenti.

Questa sostanza contiene una concentrazione elevatissima di fattori di crescita che attivano la guarigione delle ferite e i processi di riparazione tissutale attraverso una complessa risposta cellulare e molecolare. Il PRP applicato nella sede di lesione fornisce quantità ̀molto elevate di questi mediatori con lo scopo di facilitare ed accelerare i processi di guarigione, anche tramite la stimolazione della formazione di nuovi vasi sanguigni. L’obiettivo della terapia infiltrativa con PRP è̀ quello di ridurre o eliminare il dolore e l’infiammazione, recuperare la limitazione funzionale e ridurre la necessità di intervenire chirurgicamente. Le indicazioni terapeutiche all’utilizzo del PRP sono rappresentate dalle tendinopatie della cuffia dei rotatori (senza componente calcifica), dalle epicondiliti, dalle tendiniti del tendine rotuleo e del tendine d’Achille.

L’infiltrazione con PRP, generalmente eseguita in anestesia locale con la supervisione di un anestesista, viene effettuata sotto guida ecografica e prevede 4 o 6 iniezioni lungo il decorso del tendine. Al termine del trattamento, l’area sede di infiltrazione viene medicata e si appone un bendaggio compressivo che il paziente può rimuovere la sera stessa. Il trattamento è compatibile con tutte le attività̀ di vita quotidiane svolte prima di effettuare l’infiltrazione, per cui èpossibile camminare e guidare senza sovraccaricare il distretto interessato.

Il PRP e ̀prodotto da sangue autologo (prelevato dallo stesso paziente che lo riceve) e per tale ragione è considerato sicuro e biocompatibile. Si annulla, infatti, il rischio di trasmissione di patologie infettive e di reazioni del sistema immunitario. tate dalle tendinopatie calcifiche della cuffia dei rotatori, dalle pubalgie, dalle borsiti trocanteriche, dalle tendiniti del tendine rotuleo e del tendine d’Achille e dalle fasciti plantari o talloniti.

La durata del trattamento è breve (15-30 minuti) e ben tollerato senza la necessità di eseguire alcun tipo di anestesia. Al termine del trattamento il paziente può tornare a casa e riprendere le sue normali attività. Il protocollo terapeutico prevede un numero di sedute variabili da 3 a 5 secondo la sede e l’entità della patologia, intervallate da un minimo di 48/72 ore ad un massimo di 15 giorni. Solitamente non si segnalano effetti collaterali significativi, talvolta si riscontrano modesti arrossamenti cutanei locali o un transitorio (24-48 ore) aumento del dolore a distanza di circa 4-6 ore dall’applicazione delle onde d’urto.

LA TERAPIA CHIRURGICA

Il trattamento chirurgico è riservato alle lesioni complete (tra le più frequenti ricordiamo le lesioni della cuffia dei rotatori e del tendine d’Achille) o nei casi di degenerazioni tendinee non rispondenti al trattamento incruento.

Nel primo caso si provvederà̀ a reinserire il tendine all’osso o a ricucirne i due capi il prima possibile, nel secondo a rimuovere il tessuto degenerato e a stimolarne il processo di rigenerazione spontanea. Le moderne tecniche chirurgiche presentano una ridotta invasività (vengono, infatti, utilizzate tecniche artroscopiche o percutanee) e la possibilità di esecuzione in anestesia locale o periferica.

IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

La patologia tendinea può inoltre trarre giovamento da un adeguato programma riabilitativo.

Oltre al trattamento dell’infiammazione ed al controllo del dolore è necessario identificare eventuali deficit biomeccanici e sviluppare protocolli di chinesiterapia specifici per ogni paziente. Questo obiettivo viene raggiunto tramite l’esecuzione di esercizi di stretching e l’introduzione, durante il processo di guarigione, di un programma di lavoro muscolare “eccentrico” secondo tempi e modalità ben definiti. Parallelamente al riequilibrio muscolare è introdotto gradualmente un allenamento propriocettivo, utilizzando esercizi in grado di stimolare diversi livelli del controllo motorio. I processi terapeutici e di guarigione richiedono quindi un lavoro di equipe nella quale rientrano non solo le figure professionali già citate, ma anche la figura del preparatore atletico per iniziare un’attività fisica adattata ad ogni sportivo o, nel caso di soggetti lavoratori, con il medico competente aziendale per modulare la graduale ripresa dei carichi professionali.